Eνδειξεις πιθανής διαταραχής στην κινητική ανάπτυξη
____

Νεογνό: Γέννηση-1ος μ.

Τα βρέφη αυτής της ηλικίας, στα οποία υπάρχει υποψία αναπτυξιακής διαταραχής και που προτείνονται για θεραπευτική αντιμετώπιση, έχουν συνήθως επιβεβαρυμένο ιατρικό ιστορικό. Αυτό περιλαμβάνει σημαντική προωρότητα, ενδοκοιλιακή αιμορραγία (ΙΙΙ ή IV βαθμού), βρογχοπνευμονική δυσπλασία, πολύ χαμηλό βάρος γέννησης (κάτω των 1500 γρμ) και περιγεννητική ασφυξία εκτός των άλλων. ( Moore 1984-1986).
Οι δυσκολίες στην σίτιση αποτελούν συνήθως το πιο σοβαρό πρόβλημα, αφού το βρέφος που δεν μπορεί να σιτισθεί καλά, αντιμετωπίζει τον κίνδυνο προβλημάτων που σχετίζονται με την θρέψη και που συχνά συνοδεύονται από ευερευαισθητικότητα. (Η θεραπεία πού στοχεύει στις στοματικές κινητικές διαταραχές είναι πολύ σημαντική).
Τα βρέφη που έχουν έλθει αντιμέτωπα με σοβαρή νευρολογική προσβολή μπορεί να είναι πολύ δύσκαμπτα ή πολύ χαλαρά(floppy babies). Αν το βρέφος είναι δύσκαμπτο, η θεραπεία καλείται να περιλάβει κίνηση μέσω διαφόρων θέσεων και δραστηριοτήτων που βοηθούν στην διάταση των μυών. Αν το βρέφος είναι πολύ χαλαρό (υποτονικό), η θεραπεία οφείλει ν' αυξήσει την μυική δραστηριότητα ενάντια στην βαρύτητα.

2ος μ.

Ο δεύτερος μήνας της ζωής χαρακτηρίζεται από ασυμμετρία, υποτονία, κινητική ασυνεργία. Γι' αυτόν τον λόγο είναι συνήθως δύσκολη η διάκριση έντονων κινητικών προβλημάτων. Από την άλλη πλευρά όμως όσα μωρά είχαν σημαντικές δυσκολίες κατά την γέννηση, ή μεταγεννητικό ιστορικό, είναι πιθανό να εκδηλώσουν μια συνέχεια από ορατά προβλήματα, τα οποία συνδέονται με αξιοσημείωτη υπερτονία ή υποτονία.

3ος μ.

Στον 3ο μήνα, τα βρέφη ξεκινούν να οργανώνουν τις κινήσεις τους . Από τον 3ο μήνα και μετά, λεπτές διαφοροποιήσεις στην φυσιολογική κινητική εξέλιξη πιθανόν ν' αρχίσουν να διακρίνονται. Αυτές οι διαφοροποιήσεις μπορεί να εντάσσονται εξ ολοκλήρου στα πλαίσια της φυσιολογικής κινητικής ανάπτυξης ή μπορεί ν' αποτελούν ήπιες ενδείξεις μη φυσιολογικής κινητικής ανάπτυξης. Η αλληλεπίδραση μεταξύ φυσιολογικού και μη, είναι δύσκολο να διακριθεί σ' αυτήν την ηλικία. Χρειάζεται μεγάλη εμπειρία με «τυπικά» και «μη τυπικά» βρέφη προκειμένου να διακριθεί η ποιότητα αυτής της αλληλεπίδρασης.
Υπάρχουν όμως συγκεκριμένοι τομείς της κινητικής ανάπτυξης που πρέπει να παρατηρηθούν προσεκτικά, υπό το πρίσμα των «ενδείξεων πιθανής διαταραχής στην κινητική ανάπτυξη». Πρέπει να τονισθεί όμως, ότι οποιαδήποτε παρέκκλιση πιθανόν να είναι παρατεταμένη χρήση των αρχέγονων αντανακλαστικών και ποτέ να μην εξελιχθεί σε κάτι μη φυσιολογικό.
Σ' ένα βρέφος 3 μηνών η συμμετρία και ο προσανατολισμός του κεφαλιού σε μέση θέση αρχίζουν να γίνονται πιο κυρίαρχα στην ύπτια θέση. Το βρέφος μπορεί ελεύθερα να στρέψει το κεφάλι σε κάθε πλευρά και να το διατηρεί σε μέση θέση. Παραμονή έντονης ασυμμετρίας ή δυσκολία στο να έλθει και να διατηρηθεί το κεφάλι σε μέση θέση, ίσως ν' αποτελεί ένδειξη ότι δεν αναπτύσσεται συμμετρικά αμφίπλευρος μυικός έλεγχος. Αυτό επηρεάζει και την ικανότητα του βρέφους να κάνει συμμετρικές κινήσεις των άνω άκρων, όπως και να φέρει το ένα ή και τα δύο χέρια μαζί προς τον κορμό.
Με τον έλεγχο του κεφαλιού συνδέεται και ο οφθαλμικός κινητικός έλεγχος. Σ' ένα βρέφος 3 μηνών με οπτικές δυσκολίες, ο έλεγχος του κεφαλιού πιθανόν να μην αναπτυχθεί φυσιολογικά, ιδιαίτερα η κάμψη κι η επίτευξη μέσης θέσης.
Στον 3ο μήνα το βρέφος δέχεται ευχάριστα την πρηνή θέση και μπορεί να ανυψώνει το κεφάλι του πιο αποτελεσματικά(από 45ο-90ο). Επιπρόσθετα ο έλεγχος των άνω άκρων έχει βελτιωθεί, ώστε το βρέφος να στηρίζεται στα αντιβράχια. Αδυναμία ή δυσκολία του βρέφους να φέρει και τα δύο χέρια εμπρός με τους αγκώνες σε ευθεία γραμμή( ή πιο μπροστά) με τους ώμους, ώστε να πάρουν βάρος τα αντιβράχια όταν είναι μπρούμυτα, αποτελεί ένδειξη φτωχής ή καθυστερημένης ανάπτυξης των μυών της ωμικής ζώνης. Αν το βρέφος δεν μπορεί να ρίξει βάρος στα αντιβράχια, έχει ως συνέπεια να μην δέχεται ευχάριστα και να προσπαθεί ν' αποφύγει την πρηνή θέση, που σημαίνει ότι δεν θα μπορέσει ν' αναπτύξει φυσιολογικό εκτατικό έλεγχο ενάντια στην βαρύτητα.

4ος μ.

Σημείο αναφοράς στον 4ο μήνα αποτελεί η αρχή ελεγχόμενων σκόπιμων κι εναλλασσόμενων συντονισμένων κινήσεων. Το βρέφος μπορεί εύκολα να εναλλάσσεται μεταξύ κάμψης κι έκτασης, σε πρηνή και σε ύπτια θέση.
Η συμμετρία της κεφαλής και του κορμού, ο προσανατολισμός σε μέση θέση κι οι αμφίπλευρες συμμετρικές κινήσεις των άκρων κυριαρχούν. Η εναλλασσόμενη αμφίπλευρη ενεργοποίηση των εκτεινόντων και καμπτήρων μυών, καθιστά δυνατή την συμμετρία και τον προσανατολισμό σε μέση θέση, με συνέπεια την ανάπτυξη του συντονισμού μεταξύ των δύο πλευρών του σώματος.
Επομένως, η αδυναμία του βρέφους να επιτύχει τις προαναφερόμενες δραστηριότητες, σηματοδοτεί διαταραχή στην κινητική εξέλιξη που οδηγεί άμεσα σε πτωχή στατική σταθεροποίηση (Quinton 1976-1977-1978).
Η δυσκολία στην επίτευξη συμμετρίας συχνά αντισταθμίζεται με την υπερχρήση του Ασύμμετρου Τονικού Αντανακλαστικού, με συνέπεια τον πτωχό μυικό συντονισμό των δύο πλευρών του σώματος.

Στην ύπτια θέση αδυναμία συμμετρίας σημαίνει ότι ο αμφίπλευρος συμμετρικός έλεγχος των καμπτήρων μυών δεν έχει αναπτυχθεί κι αυτό οδηγεί σε ανεπαρκή ενεργοποίησή τους, προκειμένου να εξισορροπήσουν τους εκτείνοντες. Αυτό σημαίνει ότι το βρέφος δυσκολεύεται να εναλλαχτεί ομαλά μεταξύ κάμψης κι έκτασης, γεγονός που επιδρά στην ανάπτυξη της πλάγιας κάμψης.
Ανεπαρκής ανάπτυξη των καμπτήρων μυών σε ύπτια θέση χαρακτηρίζεται από:
-αδυναμία διατήρησης μέσης θέσης του κεφαλιού με το σαγόνι τραβηγμένο προς τα πίσω
-πτωχή οπτική σύγκλιση και δυσκολία στο προς τα κάτω βλέμμα
-ανεπαρκής έλεγχος του κεφαλιού όταν έλκεται το βρέφος προς την καθιστή θέση
- περιορισμένη ικανότητα να φέρει τα χέρια μαζί σε μέση θέση
-περιορισμένη εξερεύνηση του σώματος
-αδυναμία να καμφθούν και τα δύο ισχία μαζί με προσαγωγή(τα πόδια παραμένουν σε βατραχοειδή θέση)
-δυσκολία να πιάσει το βρέφος με τα χέρια του τα γόνατα
-περιορισμένη οπίσθια κλίση της λεκάνης.
Στην πρηνή θέση, αδυναμία επίτευξης συμμετρικής έκτασης ενάντια στην βαρύτητα, επίσης υποδηλώνει κινητική διαταραχή που οδηγεί σε πτωχή ανάπτυξη στατικής σταθερότητας. Η ανεπάρκεια στην συμμετρική έκταση χαρακτηρίζεται από:
-αδυναμία ν'ανασηκωθεί το κεφάλι και να παραμείνει σε μέση θέση
-αδυναμία να εκτείνει συμμετρικά το βρέφος το κεφάλι, τον κορμό και τα χέρια με τους ώμους τραβηγμένους προς τα πίσω (pivot prone position)
-αδυναμία εναλλαγής μεταξύ pivot prone position και στήριξης στα αντιβράχια. Περιορισμένη ικανότητα στήριξης του βρέφους στα αντιβράχια τον 4ο μήνα, οδηγεί σε πτωχή ανάπτυξη των μυών της ωμικής ζώνης
-δυσκολία στην έκταση του κεφαλιού και του κορμού στην καθιστή θέση

5ος μ.

Κατά τον 5ο μήνα, το βρέφος χρησιμοποιεί την συμμετρία, τον προσανατολισμό σε μέση θέση και τον συντονισμό μεταξύ των δύο πλευρών του σώματος (που έχουν αναπτυχθεί στον 4ο μήνα), για να εκτελέσει εκούσιες, διαχωρισμένες και αμοιβαίες κινήσεις. Επίσης χρησιμοποιεί κεντρική σταθεροποίηση, για μεταφορά βάρους στα άνω άκρα και για ν' απλώσει εμπρός το χέρι για να φτάσει κάτι, από την πρηνή θέση.
Στην ύπτια θέση, η κάμψη ενάντια στην βαρύτητα αποτελεί σημαντικό στοιχείο της φυσιολογικής κινητικής εξέλιξης. Το βρέφος πρέπει να έχει επαρκή έλεγχο των καμπτήρων μυών κι εκτατικές κινήσεις για να φέρει τα πόδια του στο στόμα και να πιάσει με τα χέρια του τα πόδια όταν αυτά είναι κεκαμένα στο στήθος. Αδυναμία επίτευξής τους, πιθανόν να υποδηλώνει διαταραχή στην κινητική ανάπτυξη.
Η διαταραχή μπορεί να είναι αποτελέσμα υπερτονικών οπισθίων εκτεινόντων μυών και/ή ανεπαρκούς ενεργοποίησης των κοιλιακών μυών. Η ενεργοποίηση των κοιλιακών μυών είναι σημαντική για να επιτύχει το μωρό την καμπτική θέση, για την δυναμική σταθεροποίηση του άνω μέρους του κορμού και για την επιμήκυνση όλων των εκτεινόντων μυών, από το κεφάλι ως τα ισχία.
Αν οι οπίσθιοι εκτείνοντες δεν επιμηκυνθούν για να εξισορροπήσουν την δράση των καμπτήρων μυών, θα αναπτύξουν μη φυσιολογική μυική δύναμη και μήκος. Αυτό στην συνέχεια θα εμποδίσει την φυσιολογική κάμψη ενάντια στην βαρύτητα κι αμοιβαία ενεργοποίηση των μυικών ομάδων. Ελλιπής έλεγχος και συντονισμός στον κορμό, θα δημιουργήσει προβλήματα στην ανάπτυξη συνδυασμένων κινήσεων όπως η πλάγια κάμψη κορμού, οι αντιδράσεις ευθιασμού και οι προστατευτικές αντιδράσεις.
Υπερενεργοποίηση των σπονδυλικών εκτατικών μυών κι αδύναμη ενεργοποίηση των κοιλιακών μυών οδηγεί σε πτωχό έλεγχο του κορμού και της λεκάνης και πτωχή σταθεροποίηση της θωρακικής κοιλότητας.
Πτωχός έλεγχος του κορμού συνεπάγεται πρόβλημα σ' όλες τις κινήσεις και τις κινητικές ακολουθίες:
Πτωχός έλεγχος της λεκάνης σημαίνει ότι η λεκάνη θα συνεχίσει να κινείται μαζί με το μηριαίο οστό κι ο διαχωρισμός τους δεν θα επιτευχθεί. Kατά συνέπεια το μωρό κι αργότερα το παιδί θα έχει προβλήματα κατά την βάδιση, που θα κυμαίνονται από πτωχό συντονισμό ως και αδυναμία βάδισης.
Πτωχή σταθεροποίηση της θωρακικής κοιλότητας οδηγεί σε προβλήματα αναπνευστικά, φωνητικά, λειτουργικότητας των άνω άκρων, κινητικότητας του κορμού κι ελέγχου του κεφαλιού. Οι κοιλιακοί μύες είναι υπεύθυνοι για την δυναμική σταθεροποίηση του θώρακα κατά τις παραπάνω δραστηριότητες. Στα άνω άκρα, ανύψωση των βραχιόνων ενάντια στην βαρύτητα με προσαγωγή, έκταση του αγκώνα, είναι απαραίτητη στο παιδί για ν' απλώσει το χέρι και να φτάσει αντικείμενο, να εξερευνήσει το περιβάλλον και το σώμα του και ν' αποκτήσει γνώση του σχήματος του σώματος.
Στα κάτω άκρα, αδυναμία ενεργητικής κάμψης των ισχίων κινητικότητας, οδηγεί σε μη φυσιολογική κινητική εξέλιξη.
Η μυική δραστηριότητα των πιο περιφερειακών μυών επηρεάζεται από την κινητικότητα και την σταθεροποίηση των μυών των ισχίων.
Επίσης αν τα πέλματα δεν εξερευνηθούν με τα χέρια και το στόμα, δεν θα απευαισθητοποιηθούν κατάλληλα, προκειμένου να προετοιμαστούν για να πάρουν βάρος.

-Ρολλάρισμα από ύπτια προς πρηνή
Ο έλεγχος της πλάγιας θέσης έχει μεγάλη σημασία για την ανάπτυξη της ισορροπίας μεταξύ καμπτήρων κι εκτεινόντων μυών κεφαλιού και κορμού. Στην πλάγια θέση το βρέφος εναλλάσσεται μεταξύ κάμψης κι έκτασης. Αν η ισορροπία αυτή δεν αναπτυχθεί, η πλάγια κάμψη (του κορμού) δεν θα επιτευχθεί.
Το ρολλάρισμα από ύπτια σε πλάγια θέση συνήθως ξεκινά και στον 5ο μήνα από την συμμετρική καμπτική θέση. Όταν (από την ύπτια θέση) το βρέφος στρέφει το κεφάλι του στο πλάι, το υπόλοιπο σώμα ακολουθεί σαν μια συμμετρική μονάδα. Τα βρέφη που ξεκινούν το ρολλάρισμα χρησιμοποιώντας εκτατικό πρότυπο, συνήθως συνεχίζουν να ρολλάρουν ως την πρηνή θέση και δεν παραμένουν για να παίξουν στην πλάγια θέση. Αυτός ο τρόπος ρολλαρίσματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί περιστασιακά και από φυσιολογικά βρέφη, χρησιμοποιείται όμως συχνότερα από βρέφη που δυσκολεύονται ν'αναπτύξουν κάμψη ενάντια στην βαρύτητα (στην ύπτια θέση).

-Πρηνής θέση

Στήριξη στις παλάμες
Η στήριξη στις παλάμες με τα χέρια εκτεταμένα αποτελεί σημαντικό σκαλοπάτι της κινητικής εξέλιξης. Γι' αυτό και τα βρέφη στα οποία δεν αρέσει η πρηνής θέση ή δεν μπορούν να στηριχθούν στα χέρια τους όταν είναι μπρούμυτα , πρέπει να αξιολογηθούν περισσότερο. Οι εκτατικές δραστηριότητες στην πρηνή θέση επηρεάζουν την ανάπτυξη του στατικού ελέγχου στην όρθια θέση ενώ η φόρτιση των χεριών επηρεάζει τη δυναμική σταθερότητα της ωμικής ζώνης .
Σταθερή έλξη της ωμοπλάτης προς τα πίσω στη πρηνή θέση , χωρίς ανάλογες εξισορροπιστικές προς τα εμπρός κινήσεις των χεριών , οδηγούν σε διαταραχή στην σωστή ανάπτυξη του ελέγχου μεταξύ των μυών του κορμού και του ώμου , επομένως η στήριξη στα χέρια και η μεταφορά βάρους αναχαιτίζονται.
Επιπλέον αδυναμία αμφίπλευρης ανύψωσης των βραχιόνων (πάνω από 90ο),επηρεάζει τη φυσιολογική επιμήκυνση μυών της ράχης (πλατύς ραχιαίος) και κατά συνέπεια την έκταση του κορμού. Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι αυξημένη θωρακική κύφωση.

Στήριξη στα αντιβράχια.
Η στήριξη στα αντιβράχια είναι συνήθως η προτιμότερη θέση στους 5 μήνες. Από αυτή τη θέση το βρέφος μπορεί να κάνει μεταφορά του βάρους στην ωμική ζώνη (μέσω του βραχιονίου) και να απλώσει το χέρι ,από τη πλευρά που βλέπει το πρόσωπο, για να φτάσει παιχνίδι, γεγονός που ενδυναμώνει το συντονισμό οφθαλμού- χεριού και τη χρήση των χεριών από μπρούμυτα.
Η θέση αυτή είναι επίσης σημαντική για την κινητική εξέλιξη . Εάν η στήριξη στα αντιβράχια δεν επιτευχθεί , το μωρό θα δυσκολευτεί να απλώσει προς τα εμπρός το χέρι. Επίσης θα έχει δυσκολία να παίξει από μπρούμυτα και να ρολλάρει σε ύπτια θέση. Φτωχή ικανότητα μεταφοράς βάρους στην πρηνή θέση θα επηρεάσει την πλάγια ευθυγράμμιση κεφαλής - κορμού. Εάν το βρέφος δεν εξασκήσει την πλάγια ευθυγράμμιση από την πρηνή, ο διαχωρισμός των κάτω άκρων δεν θα αναπτυχθεί.

Κάτω Άκρα.
Οι πρώτες προσπάθειες του μωρού να έχει ανώτερου επιπέδου έλεγχο στα άνω άκρα και μεταφορά βάρους, επιτυγχάνονται τοποθετώντας τα κάτω άκρα σε θέση κάμψης - απαγωγής και έξω στροφής ισχίων , με τις ποδοκνημικές σε ραχιαία κάμψη και ανάσπαση έσω. Αυτή η θέση παρέχει σταθερότητα κι εμποδίζει τη μεταφορά βάρους στο πλάι. Παρόλο που η στατική αυτή σταθερότητα είναι φυσιολογική κατά τη κινητική εξέλιξη, παρατεταμένη χρήση η μη εναλλαγή από αυτή τη θέση, υποδηλώνει αδυναμία επίτευξης φυσιολογικής σταθεροποίησης του κορμού, μέσω των κοιλιακών και των μυών των ισχίων. Μη φυσιολογική ανάπτυξη αυτών των μυών σημαίνει ότι τα κάτω άκρα παραμένουν σε μεγάλη απαγωγή κι έξω στροφή, γεγονός που εμποδίζει τη μεταφορά βάρους στο κατώτερο τμήμα του κορμού και τον διαχωρισμό των κάτω άκρων.

Μεταφορά βάρους στα κάτω άκρα.
Η μεταφορά βάρους στα κάτω άκρα και ο διαχωρισμός (στην πρηνή θέση),μπορεί να συμβούν σαν αποτέλεσμα της αντίδρασης ευθιασμού του σώματος με το κεφάλι ή ανεξάρτητα. Αυτές οι κινήσεις προϋποθέτουν ανάπτυξη μυϊκού ελέγχου και κινητικότητας των αρθρώσεων στην οσφυϊκή μοίρα , στη λεκάνη και στα Κ.Α.
Αδυναμία επίτευξης διαχωρισμού στα Κ.Α , πιθανόν να υποδηλώνει διαταραχή στην κινητική εξέλιξη. Μπορεί να αντικατοπτρίζει παρατεταμένη ενεργοποίηση των αμφίπλευρων συμμετρικών οπίσθιων εκτεινόντων χωρίς αμοιβαία ενεργοποίηση των κοιλιακών . Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα αδυναμία επίτευξης πλάγιας κάμψης του κορμού ενάντια στη βαρύτητα , που συμπεριλαμβάνει αδυναμία πλάγιας ανύψωσης της λεκάνης που φυσιολογικά τη συνοδεύει.

Βιβλιογραφία: The components of normal movement during the first year of life. 1983,Monograph

Απόδοση στα ελληνικά από την Αλεξάνδρα Κολέττα, φυσικοθεραπεύτρια.